ಲಾಕ್‌ಡೌನ್ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ನಿರ್ಲಕ್ಷಿಸಿರುವುದು ಒಂದೇ ಒಂದು ತಪ್ಪು ಸರಿಪಡಿಸಲಾಗದ ದುರಂತಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು.

ಲಾಕಿಂಗ್ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಬಿಟ್ಟುಬಿಟ್ಟ ಒಂದೇ ಒಂದು ತಪ್ಪು ಸರಿಪಡಿಸಲಾಗದ ದುರಂತಕ್ಕೆ ಕಾರಣವಾಯಿತು.
ನವೆಂಬರ್ 26, 2025 ರಂದು ಬೆಳಗಿನ ಜಾವ 3:50 ಕ್ಕೆ, ಎಂಟರ್‌ಪ್ರೈಸ್‌ನಲ್ಲಿ 1,300-ಟನ್ ಸ್ವಯಂಚಾಲಿತ ಸ್ಟಾಂಪಿಂಗ್ ಉತ್ಪಾದನಾ ಮಾರ್ಗವು ಅಡಚಣೆಯ ದೋಷವನ್ನು ಅನುಭವಿಸಿತು. ನಿರ್ವಹಣಾ ಕೆಲಸಗಾರ ಜಿಯಾಂಗ್ ಅಚ್ಚುಗಳನ್ನು ಸ್ವಚ್ಛಗೊಳಿಸಲು ಮತ್ತು ಡೀಬಗ್ ಮಾಡಲು ಉಪಕರಣವನ್ನು ಪ್ರವೇಶಿಸಿದರು. ರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಸುರಕ್ಷತಾ ಉತ್ಪಾದನಾ ನಿಯಮಗಳು ಮತ್ತು ಉದ್ಯಮದ ಆಂತರಿಕ ಸುರಕ್ಷತಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ಪ್ರಕಾರ, ಸಲಕರಣೆಗಳ ನಿರ್ವಹಣೆಯು LOTO ಲಾಕ್‌ಔಟ್ ಟ್ಯಾಗ್‌ಔಟ್ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಅನುಸರಿಸಬೇಕು: ಮುಖ್ಯ ವಿದ್ಯುತ್ ಸರಬರಾಜನ್ನು ಕಡಿತಗೊಳಿಸುವುದು, ಇಂಧನ ಮೂಲವನ್ನು ಸಂಪರ್ಕ ಕಡಿತಗೊಳಿಸುವುದು, ಎಚ್ಚರಿಕೆ ಲೇಬಲ್‌ಗಳನ್ನು ನೇತುಹಾಕುವುದು, ಕಾರ್ಯಾಚರಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಸುರಕ್ಷತಾ ಲಾಕ್‌ಗಳನ್ನು ಮಾತ್ರ ಸ್ಥಾಪಿಸುವುದು, ಉಪಕರಣದ ಉಳಿದ ಒತ್ತಡವನ್ನು ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡುವುದು ಮತ್ತು ನಂತರ ನಿರ್ವಹಣಾ ಕಾರ್ಯವನ್ನು ನಡೆಸುವುದು.
ಆದಾಗ್ಯೂ, ಆನ್-ಸೈಟ್ ತಂಡದ ಸದಸ್ಯರು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಅದೃಷ್ಟವಶಾತ್ ಮನಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರು, ಮುಖ್ಯ ವಿದ್ಯುತ್ ಸರಬರಾಜನ್ನು ಸಂಪರ್ಕ ಕಡಿತಗೊಳಿಸದೆ, ಲಾಕ್ ಮಾಡದೆ, ನಿರ್ವಹಣಾ ಎಚ್ಚರಿಕೆ ಚಿಹ್ನೆಯನ್ನು ನೇತುಹಾಕದೆ, ಮತ್ತು ಯಾವುದೇ LOTO ಸುರಕ್ಷತಾ ಲಾಕ್‌ಗಳು, ವಿಸ್ತರಣಾ ಲಾಕ್ ಕೊಕ್ಕೆಗಳು ಅಥವಾ ನಿರ್ವಹಣಾ ಲಾಕ್ ಸ್ಟೇಷನ್ ಪರಿಕರಗಳನ್ನು ಬಳಸದೆ, ಆನ್-ಸೈಟ್ ತುರ್ತು ನಿಲುಗಡೆ ಗುಂಡಿಯನ್ನು ಒತ್ತುವ ಮನಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದರು. ಬೆಳಿಗ್ಗೆ 4:45 ಕ್ಕೆ ನಿರ್ವಹಣೆ ಒಂದು ಗಂಟೆಯ ಕಾಲ ನಡೆಯಿತು, ಉತ್ಪಾದನಾ ಮಾರ್ಗದ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕ ಝೌ ಮುಖ್ಯ ತುರ್ತು ನಿಲುಗಡೆ ಸ್ವಿಚ್ ಅನ್ನು ಮರುಹೊಂದಿಸಿದರು ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯಾಗಾರದ ಯಂತ್ರೋಪಕರಣಗಳ ದೊಡ್ಡ ಶಬ್ದ ಮತ್ತು ಆನ್-ಸೈಟ್ ಸಂವಹನದ ಅಡಚಣೆಯಿಂದಾಗಿ ಉಪಕರಣವನ್ನು ತಾತ್ಕಾಲಿಕವಾಗಿ ಪ್ರಾರಂಭಿಸದಂತೆ ಆಪರೇಟರ್‌ಗೆ ಮೌಖಿಕವಾಗಿ ತಿಳಿಸಿದರು, ನಿರ್ವಾಹಕರು ನಿರ್ವಹಣೆ ಪೂರ್ಣಗೊಂಡಿದೆ ಎಂದು ತಪ್ಪಾಗಿ ನಿರ್ಣಯಿಸಿದರು ಮತ್ತು ಸಲಕರಣೆಗಳ ಸುರಕ್ಷತಾ ಬಾಗಿಲನ್ನು ನೇರವಾಗಿ ಮುಚ್ಚಿ ಸ್ಟಾಂಪಿಂಗ್ ಉತ್ಪಾದನಾ ಮಾರ್ಗವನ್ನು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದರು.
ಈ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಜಿಯಾಂಗ್ ಇನ್ನೂ ಯಂತ್ರ ಉಪಕರಣದ ಅಚ್ಚು ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆ ಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿದ್ದರು. ಉಪಕರಣವು ತಕ್ಷಣವೇ ಅಚ್ಚನ್ನು ಮುಚ್ಚಿತು, ದೊಡ್ಡ ಹಿಸುಕುವ ಬಲವನ್ನು ಉತ್ಪಾದಿಸಿತು. ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿಗೆ ಸ್ಥಳಾಂತರಿಸಲು ಸಮಯವಿರಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಸ್ಥಳದಲ್ಲೇ ತೀವ್ರ ಯಾಂತ್ರಿಕ ಸಂಕೋಚನವನ್ನು ಅನುಭವಿಸಿದರು. 120 ಸ್ಥಳದಲ್ಲೇ ರಕ್ಷಣಾ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ನಂತರ, ಪ್ರಯತ್ನಗಳ ಹೊರತಾಗಿಯೂ ಅವರು ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದ್ದಾರೆ ಎಂದು ದೃಢಪಡಿಸಲಾಯಿತು.
ಆಳವಾದ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ: ನಾಲ್ಕು ಪ್ರಮುಖ LOTO ನಿರ್ವಹಣಾ ಲೋಪದೋಷಗಳು ಸೇರಿಕೊಂಡವು, ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷತಾ ರಕ್ಷಣಾ ಮಾರ್ಗವು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಕಳೆದುಹೋಯಿತು.
ತನಿಖಾ ತಂಡವು ಸ್ಥಳದಲ್ಲೇ ತನಿಖೆ ನಡೆಸಿತು, ವೀಡಿಯೊ ದೃಶ್ಯಗಳನ್ನು ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಮಾಡಿತು ಮತ್ತು ಸಿಬ್ಬಂದಿಯನ್ನು ಪ್ರಶ್ನಿಸಿತು, ಅಪಘಾತದಲ್ಲಿ ಬಹು ಹಂತದ ಉಲ್ಲಂಘನೆಗಳನ್ನು ವಿಂಗಡಿಸಿತು, ಇವೆಲ್ಲವೂ ಉದ್ಯಮದ LOTO ಲಾಕ್‌ಔಟ್ ಟ್ಯಾಗ್‌ಔಟ್ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ವ್ಯವಸ್ಥಿತ ವೈಫಲ್ಯವನ್ನು ಸೂಚಿಸುತ್ತವೆ:
ಉದ್ಯೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಸುರಕ್ಷತಾ ಅರಿವು ಕೊರತೆಯಿತ್ತು, ಮತ್ತು ಅವರು LOTO ನ ಮೂಲ ಹಂತಗಳನ್ನು ಅಭ್ಯಾಸವಾಗಿ ಬಿಟ್ಟುಬಿಡುತ್ತಿದ್ದರು.
ತಂಡವು ಬಹಳ ಹಿಂದಿನಿಂದಲೂ "ತುರ್ತು ನಿಲುಗಡೆ ಗುಂಡಿಯನ್ನು ಒತ್ತುವುದು ಮಾತ್ರ, LOTO ಟ್ಯಾಗ್‌ಔಟ್ ಇಲ್ಲ" ಎಂಬ ಉಲ್ಲಂಘನೆಯ ಅಭ್ಯಾಸವನ್ನು ರೂಪಿಸಿಕೊಂಡಿತ್ತು. ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ದೋಷವನ್ನು ತಾತ್ಕಾಲಿಕವಾಗಿ ಸ್ವಚ್ಛಗೊಳಿಸಲು ತೊಡಕಿನ ಲಾಕಿಂಗ್ ಪ್ರಕ್ರಿಯೆಯ ಅಗತ್ಯವಿರುವುದಿಲ್ಲ ಎಂದು ನಂಬಿದ್ದರು ಮತ್ತು ತುರ್ತು ನಿಲುಗಡೆ ಸ್ವಿಚ್ ತಾತ್ಕಾಲಿಕವಾಗಿ ವಿದ್ಯುತ್ ಸರಬರಾಜನ್ನು ಕಡಿತಗೊಳಿಸಿದೆ ಎಂದು ತಿಳಿದಿರಲಿಲ್ಲ, ಮುಖ್ಯ ಸರ್ಕ್ಯೂಟ್ ಇನ್ನೂ ಶಕ್ತಿಯುತವಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಆಕಸ್ಮಿಕವಾಗಿ ಪ್ರಾರಂಭವಾಗುವ ಅಪಾಯವಿದೆ; ಕಾರ್ಯಾಗಾರವು ಪ್ರಮಾಣೀಕೃತ ನಿರ್ವಹಣಾ ಲಾಕ್‌ಔಟ್ ಸ್ಟೇಷನ್ (ಕೇಂದ್ರೀಕೃತ ಲಾಕ್ ನಿರ್ವಹಣಾ ಕೇಂದ್ರ), ಸುರಕ್ಷತಾ ಲಾಕರ್‌ಗಳು, ಬಹು-ವ್ಯಕ್ತಿ ವಿಸ್ತರಣೆ ಲಾಕ್ ಹುಕ್‌ಗಳು ಮತ್ತು ಎಚ್ಚರಿಕೆ ಲೇಬಲ್‌ಗಳನ್ನು ಯಾದೃಚ್ಛಿಕವಾಗಿ ರಾಶಿ ಹಾಕಲಾಗಿತ್ತು, ಇದು ಉದ್ಯೋಗಿಗಳಿಗೆ ಪ್ರವೇಶಿಸಲು ಅನಾನುಕೂಲವನ್ನುಂಟುಮಾಡುತ್ತದೆ, ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಉಲ್ಲಂಘನೆಯನ್ನು ಮತ್ತಷ್ಟು ಪ್ರೋತ್ಸಾಹಿಸುತ್ತದೆ.
ಉದ್ಯಮದ LOTO ನಿರ್ವಹಣಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯನ್ನು ಕಾಗದದ ಮೇಲೆ ಅಳವಡಿಸಲಾಗಿದೆ.
ಎಂಟರ್‌ಪ್ರೈಸ್ ಬರೆದ ಇಂಧನ ಪ್ರತ್ಯೇಕತಾ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳನ್ನು ಹೊಂದಿತ್ತು, ಆದರೆ ಅದು ಪ್ರತಿ ಸಲಕರಣೆಗೆ ವಿಶೇಷ ಲಾಕಿಂಗ್ ಪಾಯಿಂಟ್‌ಗಳನ್ನು ವಿಭಜಿಸಲಿಲ್ಲ, ಎಕ್ಸ್‌ಟೆನ್ಶನ್ ಲಾಕ್ ಹುಕ್‌ಗಳು, ಸರ್ಕ್ಯೂಟ್ ಬ್ರೇಕರ್ ಲಾಕ್‌ಗಳು ಮತ್ತು ಸ್ಟಾಂಪಿಂಗ್ ಯಂತ್ರಗಳಿಗೆ ವಾಲ್ವ್ ಲಾಕ್‌ಗಳಂತಹ ಸಾಕಷ್ಟು ಹೊಂದಾಣಿಕೆಯ LOTO ಪರಿಕರಗಳನ್ನು ಒದಗಿಸಲಿಲ್ಲ; ಯಾವುದೇ ಸ್ಥಿರ ಲಾಕ್ ಸ್ಟೋರೇಜ್ ವರ್ಕ್‌ಸ್ಟೇಷನ್ ಇರಲಿಲ್ಲ, ಸುರಕ್ಷತಾ ಲಾಕ್‌ಗಳ ಸಂಖ್ಯೆ ಸಾಕಷ್ಟಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ಬಹು ಜನರು ನಿರ್ವಹಣೆಯನ್ನು ನಡೆಸುತ್ತಿರುವಾಗ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಎಕ್ಸ್‌ಟೆನ್ಶನ್ ಲಾಕ್ ಹುಕ್ ಇರಲಿಲ್ಲ, ಒಬ್ಬ ವ್ಯಕ್ತಿ-ಒಂದು-ಲಾಕ್ ಮತ್ತು ಜಂಟಿ ಲಾಕಿಂಗ್ ಅನ್ನು ಸಾಧಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವಾಗಲಿಲ್ಲ.
ಸುರಕ್ಷತಾ ತರಬೇತಿ ಮತ್ತು ಸ್ಥಳದಲ್ಲೇ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆ ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಇರಲಿಲ್ಲ.
ಹೊಸ ಮತ್ತು ಹಳೆಯ ಉದ್ಯೋಗಿಗಳಿಗೆ ವಿಶೇಷ LOTO ತರಬೇತಿಯು ಕೇವಲ ಔಪಚಾರಿಕವಾಗಿತ್ತು, ವಿದ್ಯುತ್ ಸರ್ಕ್ಯೂಟ್ ಅನ್ನು ನಿಲ್ಲಿಸುವ - ಪ್ರತ್ಯೇಕಿಸುವ - ಲಾಕ್ ಮಾಡುವ - ಪರಿಶೀಲಿಸುವ ನಿಜವಾದ ಅಭ್ಯಾಸವಿರಲಿಲ್ಲ. ರಾತ್ರಿ ಪಾಳಿ ನಿರ್ವಹಣೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಪೂರ್ಣ ಸಮಯದ ಸುರಕ್ಷತಾ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕರನ್ನು ವ್ಯವಸ್ಥೆ ಮಾಡಲಾಗಿಲ್ಲ, ತಂಡಗಳಲ್ಲಿ ಏಕೀಕೃತ ನಿರ್ವಹಣಾ ದೃಢೀಕರಣ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವಿರಲಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಮಾಹಿತಿಯ ಮೌಖಿಕ ಪ್ರಸರಣವನ್ನು ಮಾತ್ರ ಬಳಸಲಾಗುತ್ತಿತ್ತು, ಇದು ಮಾಹಿತಿ ವಿಚಲನಕ್ಕೆ ಗುರಿಯಾಗುತ್ತದೆ.
ದೈನಂದಿನ ಸುರಕ್ಷತಾ ತಪಾಸಣೆಗಳು LOTO ಉಲ್ಲಂಘನೆಯ ಅಪಾಯಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಲಿಲ್ಲ.
ಕಾರ್ಯಾಗಾರದ ಸುರಕ್ಷತಾ ತಪಾಸಣೆಯು ಉಪಕರಣಗಳ ಸಾಮರ್ಥ್ಯದ ಮೇಲೆ ಮಾತ್ರ ಕೇಂದ್ರೀಕರಿಸಿತು ಮತ್ತು ನಿರ್ವಹಣಾ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳಲ್ಲಿ ಲಾಕ್ ಮಾಡುವಿಕೆಯ ಅನುಷ್ಠಾನವನ್ನು ಎಂದಿಗೂ ಪರಿಶೀಲಿಸಲಿಲ್ಲ. ದೀರ್ಘಾವಧಿಯ ಅಸುರಕ್ಷಿತ ನಿರ್ವಹಣೆ ಮತ್ತು ಸುರಕ್ಷತಾ ರಕ್ಷಣೆಯನ್ನು ಬೈಪಾಸ್ ಮಾಡುವಂತಹ ಗಂಭೀರ ಉಲ್ಲಂಘನೆಗಳಿಗಾಗಿ, ಅವುಗಳನ್ನು ನಿಲ್ಲಿಸಲಾಗಿಲ್ಲ ಅಥವಾ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ ಮಾಡಲಾಗಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಕಾಲಾನಂತರದಲ್ಲಿ, ಒಂದು ಪ್ರಮುಖ ಸುರಕ್ಷತಾ ಕುರುಡುತನವು ರೂಪುಗೊಂಡಿತು.