ರಾಸಾಯನಿಕ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿ

ರಾಸಾಯನಿಕ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿ

ಗುವಾಂಗ್ಕ್ಸಿ ಜುವಾಂಗ್ ಸ್ವಾಯತ್ತ ಪ್ರದೇಶದ ತುರ್ತುಸ್ಥಿತಿ ನಿರ್ವಹಣಾ ಇಲಾಖೆಯ ಅಧಿಕೃತ ವೆಬ್‌ಸೈಟ್ ನವೆಂಬರ್ 2, 2020 ರಂದು ಬೀಹೈ ಎಲ್‌ಎನ್‌ಜಿ ಕಂಪನಿ ಲಿಮಿಟೆಡ್‌ನಲ್ಲಿ ಸಂಭವಿಸಿದ ದೊಡ್ಡ ಬೆಂಕಿ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿಯನ್ನು ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಿತು. ವರದಿಯ ಪ್ರಕಾರ, 7 ಜನರು ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದರು, 2 ಜನರು ಗಂಭೀರವಾಗಿ ಗಾಯಗೊಂಡರು ಮತ್ತು ನೇರ ಆರ್ಥಿಕ ನಷ್ಟ 20.293 ಮಿಲಿಯನ್ ಯುವಾನ್ ಆಗಿತ್ತು.

ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ತಕ್ಷಣದ ಕಾರಣ

ಯೋಜನೆಯ ಎರಡನೇ ಹಂತದ ಅನುಷ್ಠಾನದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಐಸೊಲೇಷನ್ ಕವಾಟವನ್ನು ತೆರೆಯಲಾಗುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಕಡಿಮೆ ಒತ್ತಡದ ಬಾಹ್ಯ ಪ್ರಸರಣ ಮ್ಯಾನಿಫೋಲ್ಡ್‌ನಲ್ಲಿರುವ LNG (ದ್ರವೀಕೃತ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ) ಕತ್ತರಿಸಿದ ಪೈಪ್ ಬಾಯಿಯಿಂದ ಹೊರಹಾಕಲ್ಪಡುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ದಹನ ಶಕ್ತಿ ಸಾಧ್ಯವಾದಾಗ LNG ಪರಮಾಣುಗೊಳಿಸಿದ ಗಾಳಿಯ ದ್ರವ್ಯರಾಶಿ ಮತ್ತು ಗಾಳಿಯ ಮಿಶ್ರಣವು ದಹನವನ್ನು ಉತ್ಪಾದಿಸುತ್ತದೆ.

ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಪರೋಕ್ಷ ಕಾರಣ

ಅಸಮರ್ಪಕ ಕವಾಟ ಪ್ರತ್ಯೇಕತಾ ವಿಧಾನ, ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳು ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯಾಚರಣಾ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ ಉಪಕರಣ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕ್‌ನ ನಿಬಂಧನೆಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಉಪಕರಣ ಎಂಜಿನಿಯರ್, ಅಸಮರ್ಪಕ, ಸಾಕಷ್ಟು ಸುರಕ್ಷತಾ ಅಪಾಯ ಪ್ರಜ್ಞೆ ಮತ್ತು ನಿಯಂತ್ರಣವಿಲ್ಲದ ಬಿಸಿ ಕೆಲಸದ ಪರಿಸ್ಥಿತಿಗಳು, "ಸಣ್ಣ ವ್ಯಾಪಾರ ಮಾಲೀಕರು ದೊಡ್ಡ ಗುತ್ತಿಗೆ" ಕಾರ್ಮಿಕ ಉತ್ಪಾದನಾ ಸಂಘಟನೆಯ ವಿಧಾನವು ಸುರಕ್ಷಿತ ಉತ್ಪಾದನಾ ನಿರ್ವಹಣಾ ಜವಾಬ್ದಾರಿ ಅನುಷ್ಠಾನವನ್ನು ಗೊತ್ತುಪಡಿಸಿದ ಸ್ಥಾನವನ್ನು ತಲುಪುವುದಿಲ್ಲ, ಗುತ್ತಿಗೆದಾರ ನಿರ್ವಹಣೆ ಗೊತ್ತುಪಡಿಸಿದ ಸ್ಥಾನವನ್ನು ತಲುಪುವುದಿಲ್ಲ, ಇತ್ಯಾದಿ.

ತನಿಖಾ ವರದಿಯಲ್ಲಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲಾಗಿದೆ

ಆ ದಿನದ ಬೆಳಿಗ್ಗೆ, ವಾದ್ಯ ಎಂಜಿನಿಯರ್ ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ ಅವರು ಅನುಸರಣಾ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ವಾದ್ಯ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕೆಲಸದ ಟಿಕೆಟ್‌ನ ದೃಢೀಕರಣದಂತಹ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಲಿಲ್ಲ, ಆದರೆ ಎಂಜಿನಿಯರ್ ನಿಲ್ದಾಣವನ್ನು ಪ್ರವೇಶಿಸಿ ಇತರ ವಾದ್ಯ ಎಂಜಿನಿಯರ್‌ಗಳ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆಯಿಲ್ಲದೆ ಏಕಾಂಗಿಯಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಿದರು.

11:44 ನಿಮಿಷ ಮತ್ತು 48 ಸೆಕೆಂಡುಗಳಲ್ಲಿ, ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ SIS ವ್ಯವಸ್ಥೆಯನ್ನು ಬಳಸಿಕೊಂಡು 0301-XV-2001 ಕವಾಟವನ್ನು ಬಲವಂತವಾಗಿ ಮುಚ್ಚಿದರು. ತಕ್ಷಣ, 0301-XV-2001 ಕವಾಟವನ್ನು ತೆರೆಯಲಾಯಿತು ಮತ್ತು LNG ಸಿಂಪಡಿಸಲು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿತು. 11:45 ನಿಮಿಷ 00 ಸೆಕೆಂಡುಗಳಲ್ಲಿ, ಕವಾಟವು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ತೆರೆದಿರುತ್ತದೆ. LNG ಇಂಜೆಕ್ಷನ್ ಮಾಡಿದ ಸುಮಾರು 10 ಸೆಕೆಂಡುಗಳ ನಂತರ, TK-02 ಸಂಗ್ರಹಣಾ ಟ್ಯಾಂಕ್‌ನ ಮುಂಭಾಗದ ಪ್ಲಾಟ್‌ಫಾರ್ಮ್‌ನಲ್ಲಿ ಬೆಂಕಿ ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡಿತು. TK-02 ಸಂಗ್ರಹಣಾ ಟ್ಯಾಂಕ್‌ನ ಮುಂಭಾಗದ ಪ್ಲಾಟ್‌ಫಾರ್ಮ್‌ನಲ್ಲಿ ಲಿಯಾಂಗ್ ಸೇರಿದಂತೆ 8 ಜನರು ಮತ್ತು LNG ಬೆಂಕಿ ಹೊತ್ತಿಕೊಂಡಾಗ ಟ್ಯಾಂಕ್‌ನ ಮೇಲ್ಭಾಗದಲ್ಲಿ 1 ವ್ಯಕ್ತಿ, ಟಿಯಾನ್ ಸೇರಿದಂತೆ, ಇದ್ದರು.

ವರದಿ ಹೇಳಿದೆ

ಈ ಅಪಘಾತದಲ್ಲಿ, ಸಿನೊಪೆಕ್ ಝೊಂಗ್‌ಯುವಾನ್ ಪೆಟ್ರೋಲಿಯಂ ಬ್ಯೂರೋ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ ತಂತ್ರಜ್ಞಾನ ಸೇವಾ ಕೇಂದ್ರ, ಬೀಹೈ ಎಲ್‌ಎನ್‌ಜಿ ಕಂಪನಿ, ಸಿನೊಪೆಕ್ ಟೆನ್ತ್ ಕನ್ಸ್ಟ್ರಕ್ಷನ್, ಹೆನಾನ್ ಹೊಂಗ್ಯು, ಸಿಚುವಾನ್ ಯಿಟಾಂಗ್, ಸಿನೊಪೆಕ್ ಗುವಾಂಗ್‌ಝೌ ಎಂಜಿನಿಯರಿಂಗ್, ಕಿಂಗ್‌ಡಾವೊ ಟ್ರಾನ್ಸೋಸಿಯನ್ ಕಾನೂನುಬಾಹಿರ ಮತ್ತು ಕಾನೂನುಬಾಹಿರ ಪ್ರಕರಣಗಳನ್ನು ಹೊಂದಿವೆ. ಅವುಗಳಲ್ಲಿ, ಸಿನೊಪೆಕ್‌ನ ಝೊಂಗ್‌ಯುವಾನ್ ಪೆಟ್ರೋಲಿಯಂ ಬ್ಯೂರೋದ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ ತಾಂತ್ರಿಕ ಸೇವಾ ಕೇಂದ್ರವು ಉಪಕರಣ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ರಕ್ಷಣಾ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ನಿರ್ವಹಣಾ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ಉಲ್ಲಂಘಿಸಿದೆ ಮತ್ತು ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಉಪಕರಣ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಅನುಮೋದನೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾಗಿ ಜಾರಿಗೆ ತಂದಿಲ್ಲ. ಉಪಕರಣ ಎಂಜಿನಿಯರ್ ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆ ಟಿಕೆಟ್‌ನ ಅನುಮೋದನೆ ಪೂರ್ಣಗೊಳ್ಳುವ ಮೊದಲು ಕಡ್ಡಾಯ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯನ್ನು ನಡೆಸಿದರು ಮತ್ತು ಯಾವುದೇ ರಕ್ಷಕ ಇರಲಿಲ್ಲ.

ಒಂದು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವೃತ್ತಿಯ ರಾಸಾಯನಿಕ HSE ತಜ್ಞರ ಗುಂಪು ಅಪಘಾತದ ಬಗ್ಗೆ ವಿಶೇಷವಾಗಿ ಚರ್ಚಿಸಿತು. ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬ ತಜ್ಞರ ಭಾಷಣಗಳನ್ನು ನೋಡಿದ ನಂತರ, ನಾನು ಬಹಳಷ್ಟು ಕಲಿತಿದ್ದೇನೆ. ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ ಮತ್ತು ಸಾರಾಂಶ ಇಲ್ಲಿದೆ:
1. ಅಪಾಯಕಾರಿ ಇಂಧನ ಮೂಲಗಳನ್ನು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾಗಿ ಪ್ರತ್ಯೇಕಿಸದೆ ಈ ಅಪಘಾತ ಸಂಭವಿಸಿದೆ. SIS ವ್ಯವಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ESD ತುರ್ತು ಸ್ಥಗಿತಗೊಳಿಸುವ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ತರ್ಕದಲ್ಲಿ ಸಮಸ್ಯೆಗಳಿದ್ದವು ಮತ್ತು ಬ್ಲೈಂಡ್ ಪ್ಲೇಟ್ ಪಂಪಿಂಗ್ ಒಂದು ಪಾತ್ರವನ್ನು ವಹಿಸುವಲ್ಲಿ ವಿಫಲವಾಗಿದೆ. ಹೆಚ್ಚು ಮುಖ್ಯವಾಗಿ, "ವ್ಯವಸ್ಥೆ"ಯನ್ನು ಹೆಚ್ಚು ನಂಬಬೇಡಿ, ಯಾವುದೇ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯು ವೈಫಲ್ಯದ ಸಾಧ್ಯತೆಯನ್ನು ಹೊಂದಿರುತ್ತದೆ.ಲೊಟೊಟೊ(ಲಾಕ್‌ಔಟ್/ಟ್ಯಾಗ್‌ಔಟ್/ಪರೀಕ್ಷೆ)ಸಾಧ್ಯವಾದಲ್ಲೆಲ್ಲಾ ಭೌತಿಕ ಸಂಪರ್ಕದೊಂದಿಗೆ. ಎಲ್ಲಾ ಹಂತಗಳಲ್ಲಿನ ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯ ಅಧಿಕಾರ ಮತ್ತು ಜವಾಬ್ದಾರಿಗೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿ ದೃಢೀಕರಣ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆಯನ್ನು ನೀಡಲಾಗುತ್ತದೆ.

2. ಅಪಾಯಕಾರಿ ಕೆಲಸವನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸಲು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಅನುಮೋದನೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಹೊಂದಿರಲಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಕೆಲಸಕ್ಕೆ ಮುಂಚಿತವಾಗಿ ಪೂರ್ವ-ಕೆಲಸದ ಸುರಕ್ಷತಾ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವನ್ನು (JSA) ನಡೆಸಿರಲಿಲ್ಲ. ಅಪಾಯಕಾರಿ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳಿಗೆ ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾದ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳ ಪ್ರಕಾರ, ಅರ್ಜಿದಾರರು ಮತ್ತು ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕರು ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಮೊದಲು ಸುರಕ್ಷತಾ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವನ್ನು ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾಗಿ ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಬೇಕು ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆಯ ಮೊದಲು ಅನುಮೋದನೆಯು ದೃಢೀಕರಣಕ್ಕಾಗಿ ಸೈಟ್‌ಗೆ ಹೋಗಬೇಕು.

3. ಅಪಘಾತ ತನಿಖಾ ವರದಿಯು ತುಂಬಾ ಜಾಗರೂಕತೆಯಿಂದ ಕೂಡಿರುವಂತೆ ತೋರುತ್ತಿದೆ, ಮತ್ತು ಬಿಂದುಗಳು ಮತ್ತು ನಿಮಿಷಗಳು ಸಹ ತುಂಬಾ ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿವೆ: 11:20 ಕ್ಕೆ, ಟ್ಯಾಂಕ್ ಬಳಿಯ ಬದಿಯನ್ನು ಕತ್ತರಿಸಲಾಗಿದೆ, ಮತ್ತು 11:40 ಕ್ಕೆ, ನೀವು ಉಪಕರಣ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕೆಲಸದ ಟಿಕೆಟ್ ಅನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸಲು ಏಕೆ ಒತ್ತಾಯಿಸುತ್ತೀರಿ? ಎರಡನೆಯದಾಗಿ, ಈ ಕವಾಟವು ಕಡಿಮೆ ದ್ರವ ಮಟ್ಟದ ಕಟ್-ಆಫ್ ಕವಾಟವಾಗಿರಬೇಕು. ಅದನ್ನು ಯಾವಾಗ ಮತ್ತು ಹೇಗೆ ಮುಚ್ಚಲಾಯಿತು? ಕವಾಟವನ್ನು ಮುಚ್ಚಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ಎಂಜಿನಿಯರ್‌ಗೆ ಮತ್ತೆ ಕವಾಟವನ್ನು ಮುಚ್ಚುವಂತೆ ಒತ್ತಾಯಿಸಲು ಅನೇಕ ಜನರಿಗೆ ಅರ್ಥವಾಗಲಿಲ್ಲ. ವಿವರಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಬಹಳಷ್ಟು ಪ್ರಶ್ನೆಗಳಿವೆ, ಆದರೆ ಗಮನವಿಲ್ಲ, ದಾರವಿಲ್ಲ. ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳುವುದು ಕಷ್ಟ.