ರಾಸಾಯನಿಕ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿ

ರಾಸಾಯನಿಕ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿ

Guangxi Zhuang ಸ್ವಾಯತ್ತ ಪ್ರದೇಶದ ತುರ್ತು ನಿರ್ವಹಣಾ ವಿಭಾಗದ ಅಧಿಕೃತ ವೆಬ್‌ಸೈಟ್ 2020 ನವೆಂಬರ್ 2 ರಂದು Beihai LNG Co., LTD ನಲ್ಲಿ ಸಂಭವಿಸಿದ ದೊಡ್ಡ ಬೆಂಕಿ ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿಯನ್ನು ಬಿಡುಗಡೆ ಮಾಡಿದೆ. ವರದಿಯ ಪ್ರಕಾರ, 7 ಜನರು ಸಾವನ್ನಪ್ಪಿದ್ದಾರೆ, 2 ಜನರು ಗಂಭೀರವಾಗಿ ಗಾಯಗೊಂಡಿದ್ದಾರೆ ಮತ್ತು ನೇರ ಆರ್ಥಿಕ ನಷ್ಟ 20.293 ಮಿಲಿಯನ್ ಯುವಾನ್ ಆಗಿತ್ತು.

ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ತಕ್ಷಣದ ಕಾರಣ

ಯೋಜನೆಯ ಎರಡನೇ ಹಂತದ ಅನುಷ್ಠಾನದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಪ್ರತ್ಯೇಕತೆಯ ಕವಾಟವನ್ನು ತೆರೆಯಲಾಗುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಕಡಿಮೆ ಒತ್ತಡದ ಬಾಹ್ಯ ಪ್ರಸರಣ ಬಹುದ್ವಾರಿಯಲ್ಲಿರುವ LNG (ದ್ರವೀಕೃತ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ) ಕತ್ತರಿಸಿದ ಪೈಪ್ ಬಾಯಿಯಿಂದ ಹೊರಹಾಕಲ್ಪಡುತ್ತದೆ ಮತ್ತು LNG ಪರಮಾಣು ವಾಯು ದ್ರವ್ಯರಾಶಿಯ ಮಿಶ್ರಣ ಮತ್ತು ದಹನ ಶಕ್ತಿಯು ಸಾಧ್ಯವಾದಾಗ ಗಾಳಿಯು ದಹನವನ್ನು ಉಂಟುಮಾಡುತ್ತದೆ.

ಅಪಘಾತಕ್ಕೆ ಪರೋಕ್ಷ ಕಾರಣ

ಅಸಮರ್ಪಕ ವಾಲ್ವ್ ಐಸೋಲೇಶನ್ ವಿಧಾನ, ಇನ್ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಇಂಜಿನಿಯರ್ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆಯ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳು ಮತ್ತು ಕಾರ್ಯಾಚರಣಾ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ ಸಲಕರಣೆ ಇಂಟರ್ಲಾಕ್ನ ನಿಬಂಧನೆಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಅಲ್ಲ, ಬಿಸಿ ಕೆಲಸದ ಪರಿಸ್ಥಿತಿಗಳು ಅಸಮರ್ಪಕ, ಸಾಕಷ್ಟು ಸುರಕ್ಷತೆಯ ಅಪಾಯದ ಪ್ರಜ್ಞೆ ಮತ್ತು ನಿಯಂತ್ರಣ, "ಸಣ್ಣ ವ್ಯಾಪಾರ ಮಾಲೀಕರು ದೊಡ್ಡ ಗುತ್ತಿಗೆ" ಕಾರ್ಮಿಕ ಉತ್ಪಾದನಾ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಮೋಡ್ ಅನ್ನು ದೃಢಪಡಿಸಿದರು. ಸುರಕ್ಷಿತ ಉತ್ಪಾದನಾ ನಿರ್ವಹಣೆ ಜವಾಬ್ದಾರಿ ಅನುಷ್ಠಾನವು ಗೊತ್ತುಪಡಿಸಿದ ಸ್ಥಾನವನ್ನು ತಲುಪುವುದಿಲ್ಲ, ಗುತ್ತಿಗೆದಾರ ನಿರ್ವಹಣೆ ಗೊತ್ತುಪಡಿಸಿದ ಸ್ಥಾನವನ್ನು ತಲುಪುವುದಿಲ್ಲ, ಇತ್ಯಾದಿ.

ಎಂದು ತನಿಖಾ ವರದಿಯಲ್ಲಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಲಾಗಿದೆ

ಆ ದಿನದ ಬೆಳಿಗ್ಗೆ, ಇನ್‌ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಇಂಜಿನಿಯರ್ ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ ಅನುಸರಣಾ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ಸಲಕರಣೆ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕೆಲಸದ ಟಿಕೆಟ್‌ನ ದೃಢೀಕರಣದಂತಹ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳ ಸರಣಿಯನ್ನು ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಲಿಲ್ಲ, ಆದರೆ ಎಂಜಿನಿಯರ್ ನಿಲ್ದಾಣವನ್ನು ಪ್ರವೇಶಿಸಿ ಮತ್ತು ಇತರ ಉಪಕರಣ ಎಂಜಿನಿಯರ್‌ಗಳ ಮೇಲ್ವಿಚಾರಣೆಯಿಲ್ಲದೆ ಏಕಾಂಗಿಯಾಗಿ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸಿದರು.

11:44 ನಿಮಿಷಗಳು ಮತ್ತು 48 ಸೆಕೆಂಡುಗಳಲ್ಲಿ, ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ ಅವರು SIS ವ್ಯವಸ್ಥೆಯನ್ನು ಬಲವಂತವಾಗಿ 0301-XV-2001 ಕವಾಟವನ್ನು ಮುಚ್ಚಲು ನಿರ್ವಹಿಸಿದರು.ತಕ್ಷಣವೇ, ವಾಲ್ವ್ 0301-XV-2001 ಅನ್ನು ತೆರೆಯಲಾಯಿತು ಮತ್ತು LNG ಸಿಂಪಡಿಸಲು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿತು.11:45 ನಿಮಿಷ 00 ಸೆಕೆಂಡುಗಳಲ್ಲಿ, ಕವಾಟವು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ತೆರೆದಿರುತ್ತದೆ.LNG ಚುಚ್ಚುಮದ್ದಿನ ಸುಮಾರು 10 ಸೆಕೆಂಡುಗಳ ನಂತರ, TK-02 ಶೇಖರಣಾ ಟ್ಯಾಂಕ್ ಮುಂಭಾಗದ ವೇದಿಕೆಯಲ್ಲಿ ಬೆಂಕಿ ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡಿತು.ಎಲ್‌ಎನ್‌ಜಿ ಬೆಂಕಿ ಹೊತ್ತಿಕೊಂಡಾಗ ಟಿಕೆ-02 ಸ್ಟೋರೇಜ್ ಟ್ಯಾಂಕ್‌ನ ಮುಂಭಾಗದ ಪ್ಲಾಟ್‌ಫಾರ್ಮ್‌ನಲ್ಲಿ ಲಿಯಾಂಗ್ ಸೇರಿದಂತೆ 8 ಜನರು ಮತ್ತು ಟ್ಯಾಂಕ್‌ನ ಮೇಲ್ಭಾಗದಲ್ಲಿ ಟಿಯಾನ್ ಸೇರಿದಂತೆ 1 ವ್ಯಕ್ತಿ ಇದ್ದರು.

ವರದಿ ಹೇಳಿದೆ

ಈ ಅಪಘಾತದಲ್ಲಿ, sinopec Zhongyuan ಪೆಟ್ರೋಲಿಯಂ ಬ್ಯೂರೋ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ ತಂತ್ರಜ್ಞಾನ ಸೇವಾ ಕೇಂದ್ರ, Beihai LNG ಕಂಪನಿ, Sinopec ಹತ್ತನೇ ನಿರ್ಮಾಣ, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou ಇಂಜಿನಿಯರಿಂಗ್, Qingdao Transocean ಅಕ್ರಮ ಮತ್ತು ಕಾನೂನುಬಾಹಿರ ಸಂದರ್ಭಗಳಲ್ಲಿ ಹೊಂದಿವೆ.ಅವುಗಳಲ್ಲಿ, ಸಿನೊಪೆಕ್‌ನ ಝೊಂಗ್ಯುವಾನ್ ಪೆಟ್ರೋಲಿಯಂ ಬ್ಯೂರೋದ ನೈಸರ್ಗಿಕ ಅನಿಲ ತಾಂತ್ರಿಕ ಸೇವಾ ಕೇಂದ್ರವು ವಾದ್ಯ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ರಕ್ಷಣೆ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ನಿರ್ವಹಣಾ ನಿಯಮಗಳನ್ನು ಉಲ್ಲಂಘಿಸಿದೆ ಮತ್ತು ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಉಪಕರಣ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್‌ನ ಅನುಮೋದನೆ ವಿಧಾನವನ್ನು ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾಗಿ ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಲಿಲ್ಲ.ಇನ್‌ಸ್ಟ್ರುಮೆಂಟ್ ಇಂಜಿನಿಯರ್ ಲೈ ಕ್ಸಿಯಾಲಿನ್ ಅವರು ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಆಪರೇಷನ್ ಟಿಕೆಟ್‌ನ ಅನುಮೋದನೆಯನ್ನು ಪೂರ್ಣಗೊಳಿಸುವ ಮೊದಲು ಕಡ್ಡಾಯ ಇಂಟರ್‌ಲಾಕಿಂಗ್ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯನ್ನು ನಡೆಸಿದರು ಮತ್ತು ಯಾವುದೇ ರಕ್ಷಕರು ಇರಲಿಲ್ಲ.

ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ವೃತ್ತಿಯ ರಾಸಾಯನಿಕ HSE ತಜ್ಞರ ಗುಂಪು ಅಪಘಾತದ ಬಗ್ಗೆ ವಿಶೇಷವಾಗಿ ಚರ್ಚಿಸಿತು.ಪ್ರತಿಯೊಬ್ಬ ತಜ್ಞರ ಭಾಷಣಗಳನ್ನು ನೋಡಿದ ನಂತರ, ನಾನು ಬಹಳಷ್ಟು ಕಲಿತಿದ್ದೇನೆ.ವಿಶ್ಲೇಷಣೆ ಮತ್ತು ಸಾರಾಂಶ ಇಲ್ಲಿದೆ:
1.ಈ ಅಪಘಾತವು ಅಪಾಯಕಾರಿ ಶಕ್ತಿಯ ಮೂಲಗಳ ಪರಿಣಾಮಕಾರಿ ಪ್ರತ್ಯೇಕತೆಯಿಲ್ಲದೆ ಸಂಭವಿಸಿದೆ.SIS ವ್ಯವಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ESD ತುರ್ತುಸ್ಥಿತಿ ಸ್ಥಗಿತಗೊಳಿಸುವ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯ ತರ್ಕದಲ್ಲಿ ಸಮಸ್ಯೆಗಳಿವೆ ಮತ್ತು ಬ್ಲೈಂಡ್ ಪ್ಲೇಟ್ ಪಂಪಿಂಗ್ ಒಂದು ಪಾತ್ರವನ್ನು ವಹಿಸಲು ವಿಫಲವಾಗಿದೆ.ಹೆಚ್ಚು ಮುಖ್ಯವಾಗಿ, "ಸಿಸ್ಟಮ್" ಅನ್ನು ಹೆಚ್ಚು ನಂಬಬೇಡಿ, ಯಾವುದೇ ವ್ಯವಸ್ಥೆಯು ವೈಫಲ್ಯದ ಸಾಧ್ಯತೆಯನ್ನು ಹೊಂದಿದೆ.ಲೊಟೊಟೊ(ಲಾಕ್‌ಔಟ್/ಟ್ಯಾಗ್‌ಔಟ್/ ಟೆಸ್ಟ್)ಸಾಧ್ಯವಾದರೆ ದೈಹಿಕ ಸಂಪರ್ಕದೊಂದಿಗೆ.ಎಲ್ಲಾ ಹಂತಗಳಲ್ಲಿ ನಿರ್ವಹಣಾ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯ ಅಧಿಕಾರ ಮತ್ತು ಜವಾಬ್ದಾರಿಯ ಪ್ರಕಾರ ದೃಢೀಕರಣ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆಯನ್ನು ಮಾಡಲಾಗುತ್ತದೆ.

2.ಅಪಾಯಕಾರಿ ಕೆಲಸವನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸಲು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾದ ಅನುಮೋದನೆಯ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನವನ್ನು ಹೊಂದಿಲ್ಲ ಮತ್ತು ಕೆಲಸಕ್ಕೆ ಮುಂಚಿತವಾಗಿ ಪೂರ್ವ-ಕಾರ್ಯ ಸುರಕ್ಷತೆ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವನ್ನು (JSA) ನಡೆಸಲಿಲ್ಲ.ಅಪಾಯಕಾರಿ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳಿಗೆ ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾದ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳ ಪ್ರಕಾರ, ಅರ್ಜಿದಾರರು ಮತ್ತು ಮೇಲ್ವಿಚಾರಕರು ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯ ಮೊದಲು ಸುರಕ್ಷತಾ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನವನ್ನು ಕಟ್ಟುನಿಟ್ಟಾಗಿ ಕಾರ್ಯಗತಗೊಳಿಸಬೇಕು ಮತ್ತು ಅನುಮೋದನೆಯ ಮೊದಲು ದೃಢೀಕರಣಕ್ಕಾಗಿ ಸೈಟ್ಗೆ ಅನುಮೋದನೆಯು ಹೋಗಬೇಕು.

3. ಅಪಘಾತದ ತನಿಖಾ ವರದಿಯು ಬಹಳ ಎಚ್ಚರಿಕೆಯಿಂದ ಇರುವಂತೆ ತೋರುತ್ತಿದೆ, ಮತ್ತು ಅಂಕಗಳು ಮತ್ತು ನಿಮಿಷಗಳು ಸಹ ತುಂಬಾ ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿವೆ: 11:20 ಕ್ಕೆ, ಟ್ಯಾಂಕ್ ಬಳಿಯ ಬದಿಯನ್ನು ಕತ್ತರಿಸಲಾಗಿದೆ ಮತ್ತು 11:40 ಕ್ಕೆ, ಉಪಕರಣವನ್ನು ನಿರ್ವಹಿಸಲು ನೀವು ಏಕೆ ಒತ್ತಾಯಿಸುತ್ತೀರಿ ಇಂಟರ್ಲಾಕ್ ಕೆಲಸದ ಟಿಕೆಟ್?ಎರಡನೆಯದಾಗಿ, ಈ ಕವಾಟವು ಕಡಿಮೆ ದ್ರವ ಮಟ್ಟದ ಕಟ್-ಆಫ್ ಕವಾಟವಾಗಿರಬೇಕು.ಯಾವಾಗ ಮತ್ತು ಹೇಗೆ ಮುಚ್ಚಲಾಯಿತು?ಇಂಜಿನಿಯರ್ ಮತ್ತೆ ವಾಲ್ವ್ ಮುಚ್ಚುವಂತೆ ಒತ್ತಾಯಿಸಲು ಮುಚ್ಚಿದ ವಾಲ್ವ್ ಎಷ್ಟು ಜನರಿಗೆ ಅರ್ಥವಾಗಲಿಲ್ಲ.ವಿವರಗಳ ಬಗ್ಗೆ ಬಹಳಷ್ಟು ಪ್ರಶ್ನೆಗಳು, ಆದರೆ ಗಮನ ಇಲ್ಲ, ಥ್ರೆಡ್ ಇಲ್ಲ.ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಳ್ಳುವುದು ಕಷ್ಟ.